Jméno žadatele:
Katedra / pracoviště:
Studijní obor:
Žádám o evidenci uznané doby rodičovství ve smyslu § 21 odst. 1 písm. f) Zákona č. 111/1998 Sb. v platném znění
s platností od:				do:		

Z důvodu:
-	Narození dítěte dne:
-	Očekávané narození dítěte, předpokládaný termín porodu je stanoven na:
-	Převzetí dítěte do péče dne:

Tvrzené skutečnosti dokládám:
-	Kopií rodného listu dítěte
-	Kopií těhotenské průkazky
-	Kopií rozhodnutí o převzetí dítěte do péče

Současně žádám/nežádám o přerušení studia
s platností od:				do:

Adresa doktoranda:

Podpis doktoranda: