Jméno žadatele:
Katedra / pracoviště:
Studijní obor:
Školitel:
Datum zahájení studia:
Datum ukončení studijního bloku:
Datum složení SDZ:
Předpokládané datum odevzdání disertační práce:
Stávající forma studia:
Žádaná forma studia:
Datum změny formy studia s platností od:
Zdůvodnění žádosti:

Podpis doktoranda:

Vyjádření školitele:

Vyjádření vedoucího pracoviště:

Stanovisko ORO: